寶寶,媽咪也想自然產~
但是,肌瘤擋住了出入口

 

 

文˙執行/韋麗文 採訪諮詢/長庚醫院婦產部主治醫師江其鑫

一次剖腹產,終生剖腹產?
隨著越來越多的證據顯示,自然產對產婦與寶寶有許多好處,孕婦自然產的意願的逐漸提高,不過,國內剖腹率高達世界第三名,初產婦因為非醫學理由而剖腹,第二次生產又卻陷入了「一次剖腹產,終生剖腹產」的迷思中。
究竟剖腹產後可以陰道生產(Vaginal birth after cesarean簡稱VBAC)嗎? 這個問題還在醫界爭論不休,主要是擔心剖腹產的縫合傷口,會在生產過程中破裂,導致母親與寶寶的傷害。不過子宮破裂的比例並不高,因此仍有許多醫生鼓勵孕婦應該嘗試VBAC。

三個孕婦 一個剖腹
國內的剖腹產比例高達33%,也就是說,三個孕婦就有一個人採取剖腹生產,這樣的剖腹產率高達全世界第三位,僅次於智利和巴西。衛生署的研究發現,國內的孕婦為了挑選吉時良辰生產、怕痛、剖腹產比自然產的商業保險給付較高、自然生產會造成陰道鬆弛等因素,因此採用剖腹生產。事實上,並非全部是基於醫學上的需求而進行剖腹生產。長庚醫院婦產部主治醫師江其鑫指出,剖腹生產應該是在母體或胎兒有異常時,所採用的方法,例如孕婦骨盆腔狹窄、胎兒過大、胎兒胎位不正,前置胎盤、胎盤早期剝離、妊娠毒血症、急性胎兒窘迫等,不應該被用於選時辰或是避免疼痛。

自然產對寶寶的好處
對寶寶而言,經過陰道的自然生產,與剖腹產的最大差別,在於經過產道的擠壓,對於寶寶肺部的發展大不同。胎兒在生產過程經由產道的擠壓及摩擦,可刺激胎兒的身體及神經,促進呼吸道內羊水的排除與吸收,使胎兒肺部順利鼓脹起來,肺部迅速擁有良好的換氣功能。
自然產的新生兒其免疫系統的活性較高,同時腸道障壁的保護也較好,剖腹產的嬰兒其腸道菌落則容易失調,引發腸道疾病。此外,如果剖腹產時胎兒的成熟度不夠,特別是剖腹產的週數過早,更容易有呼吸窘迫症候群的問題。
衛生署指出,若孕婦在37週以下剖腹,其新生兒罹患肺部疾病是自然產嬰兒的10倍;即使足月剖腹,新生兒罹肺病的機率也是自然產的4倍!

自然產對媽媽的好處
對於產婦而言,自然產必須經過6到10小時的陣痛,但是產後除了會陰傷口之外,隔天就可以下床活動。剖腹生產雖然沒有經過陣痛,但是開刀深入肌肉層,因此產後的傷口疼痛較厲害,並且會留下一道約十公分的傷口。
此外,剖腹時腹腔會被打開,腸道相關位置可能受到影響,日後可能發生腹腔內的沾黏,沾黏的部位可能在子宮壁、腹壁、膀胱、腸子等部位。自然產則不會有沾黏的情況發生。

避免催生或引產
「一次剖腹產,以後的生產皆需要剖腹」的觀念,是在1916年被提出來,部分醫生認為曾經剖腹的產婦,自然產時可能發生「子宮破裂」的併發症,生產過程中,曾經被縫合的子宮傷口,會無法承受子宮劇烈收縮的壓力而破裂,可能會導致母親與胎兒的危險,甚至引發醫療糾紛,這樣的論調提出後就不斷的被爭論著。而且這樣的觀念被提出後,曾經剖腹產的女性當然不願意再嘗試自然產,導致剖腹產逐年升高。不過,隨著醫療技術也日益發達,各種新的研究數據證實,醫界又提出VBAC不應該與子宮破裂畫上等號的證據。
各項大型的研究結果建議,VBAC需要謹慎的選擇產婦,而且不要試著去催生,讓產痛的過程自然發生,如果過了預產期還沒有生產的徵兆,即使產婦試著想要生產,也不建議催生或引產,以免增加生產的風險。

子宮破裂與剖腹傷口厚薄有關
江其鑫認為,曾經剖腹產的產婦,之後還是可以接受自然生產。VBAC發生的機會是0.6%~1.4%,江其鑫指出,剖腹生產後,醫生會在子宮肌肉層進行兩層的縫合,子宮破裂可能與前一次生產剖腹傷口縫合的厚薄有關。
江其鑫說,臨床經驗發現,有些縫得較薄的子宮肌肉層,在二度生產,進行剖腹產時,可以看見子宮被胎兒撐大,縫合的傷口處已經薄如塑膠袋一般,而縫得較厚的剖腹傷口,發生子宮破裂的機會則較低。

子宮破裂的危險
江其鑫指出,子宮破裂就是子宮的組織裂開,裂開的程度不一,完全子宮裂開是子宮與腹腔相通,或是還隔著子宮或子宮韌帶的不完全裂開。胎兒可能會從子宮破裂處伸出手腳,或是完全進入腹腔。
子宮裂開的嚴重程度不一,可能在生產過程或是產後出血,嚴重者可能會導致大量出血、休克、死亡。胎兒在胎心音會有不規則的變化,即使補充點滴、給予氧氣、產婦採左側臥都無法改善胎兒的胎心音。

骨盆狹窄應避免自然生產
有鑑於自然生產對於寶寶的好處,衛生署一再鼓勵自然產,希望能將國內初產的剖腹率降至22%,但是並非所有的產婦都可以進行自然生產,江其鑫特別指出,部分產婦,包括胎兒太大、孕婦骨盆腔狹窄、曾經有產程遲滯等孕婦應該避免VBAC。
如果前一胎是因為胎位不正、胎兒過大、前置胎盤而進行剖腹生產,那麼這一胎的胎兒只要胎位正確、體重適中、沒有胎盤前置,就可以與醫生商量,是否改採經陰道的自然生產。

催產藥
《新英格蘭期刊》曾經刊載一篇論文,以華盛頓州婦女為統計對象,收集十年間,超過二萬名第一胎剖腹產,第二胎單胞胎的產婦,她們在第二胎生產時分別選擇,繼續剖腹產、自然產痛生產、使用催生藥(Prostaglandin)、不催生等四種方法生產。經過陰道生產的子宮破裂確實比較高,尤其是催生可能會導致子宮破裂的危險增加,使用Prostaglandin的產婦則最為明顯。

引產
另外一份發表在《美國婦產科期刊》的報告則指出,剖腹產後自然產的子宮破裂比率達到1.6%,絕大部分發生在產程中曾經使用引產的產婦。研究結論建議,VBAC的產婦本身要是橫切的手術切口,而且要選擇能提供足夠應變設備的醫院進行生產。
其他的建議還包括,最好在第一次剖腹產前有過成功的自然產經驗,生產過程施行無痛分娩,裝置胎兒監視器,不要引產,以及很好的事前諮詢和同意書簽署。

必須剖腹產的情況
胎兒因素
胎位不正、胎兒窘迫、極低體重兒(小於1500公克)、臍帶脫出。
母親因素

子宮手術、心臟病、骨盆腔狹窄、產道阻塞(骨折、腫瘤等)。
母親及胎兒因素

產程遲滯、產前出血、多胞胎懷孕、嚴重子癇前症或子癇症、引產失敗。

剖腹產的施行方法
劃開皮膚,打開筋膜層與肌肉,進入腹腔,打開腹腔後,在子宮下段做橫切口,將寶寶從切口中取出。

自然產與剖腹產
自然產
*優點:產後恢復快、產後可立即進食、只有會陰部位傷口、併發症少。
*缺點:產前陣痛、生產過程的突發狀況、陰道鬆弛、骨盆腔子宮膀胱脫垂後遺症。
 

剖腹產
*優點:時間較容易安排、無陣痛、陰道無鬆弛。
*缺點:復原時間慢、留下疤痕、產後須禁食、寶寶的呼吸道疾病較多

 

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