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文˙執行／韋麗文　採訪諮詢／長庚醫院婦產部主治醫師江其鑫

一次剖腹產，終生剖腹產？
隨著越來越多的證據顯示，自然產對產婦與寶寶有許多好處，孕婦自然產的意願的逐漸提高，不過，國內剖腹率高達世界第三名，初產婦因為非醫學理由而剖腹，第二次生產又卻陷入了「一次剖腹產，終生剖腹產」的迷思中。
究竟剖腹產後可以陰道生產（Vaginal birth after cesarean簡稱VBAC）嗎？ 這個問題還在醫界爭論不休，主要是擔心剖腹產的縫合傷口，會在生產過程中破裂，導致母親與寶寶的傷害。不過子宮破裂的比例並不高，因此仍有許多醫生鼓勵孕婦應該嘗試VBAC。

三個孕婦　一個剖腹
國內的剖腹產比例高達33％，也就是說，三個孕婦就有一個人採取剖腹生產，這樣的剖腹產率高達全世界第三位，僅次於智利和巴西。衛生署的研究發現，國內的孕婦為了挑選吉時良辰生產、怕痛、剖腹產比自然產的商業保險給付較高、自然生產會造成陰道鬆弛等因素，因此採用剖腹生產。事實上，並非全部是基於醫學上的需求而進行剖腹生產。長庚醫院婦產部主治醫師江其鑫指出，剖腹生產應該是在母體或胎兒有異常時，所採用的方法，例如孕婦骨盆腔狹窄、胎兒過大、胎兒胎位不正，前置胎盤、胎盤早期剝離、妊娠毒血症、急性胎兒窘迫等，不應該被用於選時辰或是避免疼痛。

自然產對寶寶的好處
對寶寶而言，經過陰道的自然生產，與剖腹產的最大差別，在於經過產道的擠壓，對於寶寶肺部的發展大不同。胎兒在生產過程經由產道的擠壓及摩擦，可刺激胎兒的身體及神經，促進呼吸道內羊水的排除與吸收，使胎兒肺部順利鼓脹起來，肺部迅速擁有良好的換氣功能。
自然產的新生兒其免疫系統的活性較高，同時腸道障壁的保護也較好，剖腹產的嬰兒其腸道菌落則容易失調，引發腸道疾病。此外，如果剖腹產時胎兒的成熟度不夠，特別是剖腹產的週數過早，更容易有呼吸窘迫症候群的問題。
衛生署指出，若孕婦在37週以下剖腹，其新生兒罹患肺部疾病是自然產嬰兒的10倍；即使足月剖腹，新生兒罹肺病的機率也是自然產的4倍！

自然產對媽媽的好處
對於產婦而言，自然產必須經過6到10小時的陣痛，但是產後除了會陰傷口之外，隔天就可以下床活動。剖腹生產雖然沒有經過陣痛，但是開刀深入肌肉層，因此產後的傷口疼痛較厲害，並且會留下一道約十公分的傷口。
此外，剖腹時腹腔會被打開，腸道相關位置可能受到影響，日後可能發生腹腔內的沾黏，沾黏的部位可能在子宮壁、腹壁、膀胱、腸子等部位。自然產則不會有沾黏的情況發生。

避免催生或引產
「一次剖腹產，以後的生產皆需要剖腹」的觀念，是在1916年被提出來，部分醫生認為曾經剖腹的產婦，自然產時可能發生「子宮破裂」的併發症，生產過程中，曾經被縫合的子宮傷口，會無法承受子宮劇烈收縮的壓力而破裂，可能會導致母親與胎兒的危險，甚至引發醫療糾紛，這樣的論調提出後就不斷的被爭論著。而且這樣的觀念被提出後，曾經剖腹產的女性當然不願意再嘗試自然產，導致剖腹產逐年升高。不過，隨著醫療技術也日益發達，各種新的研究數據證實，醫界又提出VBAC不應該與子宮破裂畫上等號的證據。
各項大型的研究結果建議，VBAC需要謹慎的選擇產婦，而且不要試著去催生，讓產痛的過程自然發生，如果過了預產期還沒有生產的徵兆，即使產婦試著想要生產，也不建議催生或引產，以免增加生產的風險。

子宮破裂與剖腹傷口厚薄有關
江其鑫認為，曾經剖腹產的產婦，之後還是可以接受自然生產。VBAC發生的機會是0.6％～1.4％，江其鑫指出，剖腹生產後，醫生會在子宮肌肉層進行兩層的縫合，子宮破裂可能與前一次生產剖腹傷口縫合的厚薄有關。
江其鑫說，臨床經驗發現，有些縫得較薄的子宮肌肉層，在二度生產，進行剖腹產時，可以看見子宮被胎兒撐大，縫合的傷口處已經薄如塑膠袋一般，而縫得較厚的剖腹傷口，發生子宮破裂的機會則較低。

子宮破裂的危險
江其鑫指出，子宮破裂就是子宮的組織裂開，裂開的程度不一，完全子宮裂開是子宮與腹腔相通，或是還隔著子宮或子宮韌帶的不完全裂開。胎兒可能會從子宮破裂處伸出手腳，或是完全進入腹腔。
子宮裂開的嚴重程度不一，可能在生產過程或是產後出血，嚴重者可能會導致大量出血、休克、死亡。胎兒在胎心音會有不規則的變化，即使補充點滴、給予氧氣、產婦採左側臥都無法改善胎兒的胎心音。

骨盆狹窄應避免自然生產
有鑑於自然生產對於寶寶的好處，衛生署一再鼓勵自然產，希望能將國內初產的剖腹率降至22％，但是並非所有的產婦都可以進行自然生產，江其鑫特別指出，部分產婦，包括胎兒太大、孕婦骨盆腔狹窄、曾經有產程遲滯等孕婦應該避免VBAC。
如果前一胎是因為胎位不正、胎兒過大、前置胎盤而進行剖腹生產，那麼這一胎的胎兒只要胎位正確、體重適中、沒有胎盤前置，就可以與醫生商量，是否改採經陰道的自然生產。

催產藥
《新英格蘭期刊》曾經刊載一篇論文，以華盛頓州婦女為統計對象，收集十年間，超過二萬名第一胎剖腹產，第二胎單胞胎的產婦，她們在第二胎生產時分別選擇，繼續剖腹產、自然產痛生產、使用催生藥（Prostaglandin）、不催生等四種方法生產。經過陰道生產的子宮破裂確實比較高，尤其是催生可能會導致子宮破裂的危險增加，使用Prostaglandin的產婦則最為明顯。

引產
另外一份發表在《美國婦產科期刊》的報告則指出，剖腹產後自然產的子宮破裂比率達到1.6％，絕大部分發生在產程中曾經使用引產的產婦。研究結論建議，VBAC的產婦本身要是橫切的手術切口，而且要選擇能提供足夠應變設備的醫院進行生產。
其他的建議還包括，最好在第一次剖腹產前有過成功的自然產經驗，生產過程施行無痛分娩，裝置胎兒監視器，不要引產，以及很好的事前諮詢和同意書簽署。

必須剖腹產的情況
胎兒因素：
胎位不正、胎兒窘迫、極低體重兒（小於1500公克）、臍帶脫出。
母親因素：
子宮手術、心臟病、骨盆腔狹窄、產道阻塞（骨折、腫瘤等）。
母親及胎兒因素：
產程遲滯、產前出血、多胞胎懷孕、嚴重子癇前症或子癇症、引產失敗。

剖腹產的施行方法
劃開皮膚，打開筋膜層與肌肉，進入腹腔，打開腹腔後，在子宮下段做橫切口，將寶寶從切口中取出。

自然產與剖腹產
自然產
＊優點：產後恢復快、產後可立即進食、只有會陰部位傷口、併發症少。
＊缺點：產前陣痛、生產過程的突發狀況、陰道鬆弛、骨盆腔子宮膀胱脫垂後遺症。
 

剖腹產
＊優點：時間較容易安排、無陣痛、陰道無鬆弛。
＊缺點：復原時間慢、留下疤痕、產後須禁食、寶寶的呼吸道疾病較多